28/01/2004

Santé mentale: Pour une approche équilibrée

Conférence de Presse de:

Mme. Joëlle Milquet, Présidente du CDH, Députée fédérale de Bruxelles
Dr. Catherine Doyen-Fonck, Députée fédérale du Hainaut
M. Marc Elsen, Député communautaire de Verviers
Pr. André Bosly, Secrétaire général national aux questions de santé
Dr. Alexander Grimaud, Médecin, Institut d’Etudes Politiques de Lille
Mme Bernadette Lambrechts, Collaboratrice CDH aux questions de santé

I. Introduction

Après avoir été le parent pauvre de la santé, la santé mentale est devenue l'un des enjeux majeurs des politiques de Santé Publique au XXI e siècle à travers le monde. Les nombreuses réformes entreprises au cours des trente dernières années en Belgique témoignent de l'intérêt grandissant des acteurs publics pour cette thématique, et correspondaient à la nécessité de trouver des réponses alternatives aux trop nombreuses hospitalisations de longues durées en milieu fermé, à l'absence des acteurs sociaux du champ de la santé mentale ainsi qu'à l'absence de prise en charge communautaire de cette problématique.

A. Les chiffres épidémiologiques clés

A l'aube du XXI e siècle les enjeux ont évolué. L'état des lieux de la situation actuelle est toujours alarmant malgré les énergies vives déployées dans ce secteur.

Qu'il s'agisse des troubles mentaux caractérisés et sévères, de troubles caractérisés plus fréquents et moins invalidants ou encore d'états de souffrance mentale parfois réactionnels pouvant évoluer vers des troubles constitués, la prévalence des pathologies mentales et la comorbidité associée restent à des niveaux trop élevés.

Le suicide est aujourd'hui en Belgique la cause de mortalité la plus importante pour les hommes de 25 à 44 ans et la 2 e cause de mortalité pour les femmes.

Par ailleurs, le suicide est la 2ème cause de mortalité pour la tranche d'âge de 15 à 24 ans en Belgique tous sexes confondus.

Le nombre de tentatives de suicide est par ailleurs très élevé en Belgique où se produisent de 60 à 70 tentatives de suicide par jour.

Une tentative de suicide sur trois récidivera dans l'année.

En terme de coût direct, la pathologie dépressive représente le 2 e  secteur de dépenses lié à la santé après les maladies cardio-vasculaires. Cependant il convient d'ajouter à ces coûts directs les coûts indirects pour la société liés à l'absentéisme, la diminution de la productivité, les indemnités d'incapacité et les pertes de vie prématurées.

Une approche globale de la santé mentale permettant au patient d'être acteur de sa prise en charge doit être l'élément central des politiques de santé actuelles. De plus il convient à tous les stades de la prise en charge de donner les moyens à l'entourage du patient (famille, amis, collègues de travail, camarades de classe…) de pouvoir soutenir leur proche dans ces moments de détresse intense.

B. Nos interrogations

•  Quel est l'état du système de soins en santé mentale ?

•  Les outils de prise en charge se sont-ils adaptés à l'évolution du concept de santé mentale ?

•  La prise en charge communautaire peut-elle à elle seule répondre au besoin de la population belge ?

•  Quelle organisation du système sanitaire pourrait apporter une meilleure réponse aux détresses sans multiplier les niveaux de prise en charge ?

•  Toutes ces questions nous permettront de proposer un projet politique cohérent en santé mentale, en phase avec les réalités de terrain .

•  Notre projet présentera à terme des propositions politiques claires et précises afin d'améliorer le quotidien des belges.

II. Un bilan mitigé après 40 ans de psychiatrie alternative

A. La nécessaire « révolution de velours » en santé mentale réalisée par des acteurs motivés

Orchestré par des acteurs motivés depuis près de 40 ans, afin de mettre un terme à une psychiatrie digne du Moyen Age, le terme de santé mentale a pris le relais sur celui de la psychiatrie accompagnant la restructuration complète du secteur.

L'objectif initial était de sortir du schéma classique mono disciplinaire médical pour proposer une vision coordonnée entre le social et le sanitaire en milieu ambulatoire au plus près du lieu de vie du patient . Essayer d'anticiper et traiter les troubles mentaux par une prise en charge multidisciplinaire et communautaire, tels sont les objectifs des Services de Santé Mentale (SSM).

Ainsi en plus de l'approche individuelle programmée, ces centres proposent des programmes communautaires de prise en charge non pas seulement basée sur la prise en charge de la souffrance mais aussi des questions plus larges telles que l'emploi, le logement, la solidarité, la problématique générationnelle.

Diminuer le nombre d'hospitalisations en secteur fermé a aussi été l'un des objectifs forts des précédentes décennies. Ainsi en 2003, en Belgique, ne restent plus que 15.000 lits de psychiatrie répartis sur tout le territoire en 3 secteurs : (A : accueil, T : thérapeutique, K : enfants). Cette évolution s'est faite en parallèle à la création d'alternatives à l'hospitalisation. Des Maisons de Soins Psychiatriques (MSP) et Initiatives d'Habitation Protégée (IHP) ont vu le jour dans le courant des années 1990 afin de traiter les pathologies mentales non pas uniquement en secteur fermé mais aussi au sein même de notre société . Ces politiques de santé ont permis de réinsérer progressivement les patients atteints de pathologies mentales dans la société.

La réforme de la loi sur la collocation vieille de 150 ans a aussi été un élément fondamental dans la rénovation profonde de la psychiatrie permettant la reconnaissance des libertés fondamentales de l'homme malade ou non.

B. Le constat actuel d'un nouveau déséquilibre

Réussir une telle entreprise n'est pas aisée et les excès sont facilement mis en avant pour opposer les catégories professionnelles ainsi que leurs approches thérapeutiques différentes. Qu'il est facile et encore à ce jour de stigmatiser le « tout médicament » ou le « tout analyse » .

Les constats que nous faisons aujourd'hui se déclinent de la façon suivante.

La prise en charge ambulatoire programmée atteint ces objectifs malgré certains manques de moyens qu'il convient d'examiner au cas par cas. Par exemple, le financement des traducteurs dans les zones de forte présence de population étrangère.

Le SSM est donc le chaînon indispensable dans la prise en charge de la santé mentale au plus près des lieux de vie pour l'ensemble de la population.

Les prises en charge d'amont, communautaires, pas uniquement axées sur la santé en elle-même, sont trop peu nombreuses et non évaluées .

Il en est de même pour les prises en charge permettant au patient d'être actif et non passif face à sa souffrance.

Cependant le financement de ces projets globaux l'est toujours aux dépens des structures sanitaires de prévention dont les budgets sont très modestes, alors qu'elles devraient être financées de façon pluridisciplinaire par l'ensemble des ministères répondant aux problématiques (logement, mobilité, emploi, solidarité…) qui influencent directement l'état de bien-être d'un homme.

Cependant la prise en charge des demandes non programmées est à l'heure actuelle peu assurée par ces structures essentiellement orientées vers la prise en charge programmée.

La prise en charge de la souffrance humaine au sens large ainsi que la prise en charge des problématiques communautaires se sont faites au détriment de la prise en charge des pathologies mentales qui nécessitent des réponses à la fois dans la prise en charge initiale de façon rapide mais aussi des réponses à des phases de rechute. Or basée sur une approche à la fois de volonté de soins du patient et de prise en charge chronique, la réponse des SSM ne semble plus adaptée à ce jour à la mission d'accueil initialement prévue.

La pratique d'une écoute téléphonique décentralisée ne correspondant pas à une réalité de terrain. Ainsi les centrales de réception d'appel, d'écoute et de prise en charge à distance ont été des échecs en Belgique.

Cependant l'accueil téléphonique doit pouvoir répondre à des situations nombreuses à la condition de s'insérer dans un réseau de proximité pouvant déboucher sur une prise en charge sanitaire et sociale rapide.

La loi du 26 juin 1990 n'est plus adaptée à l'exercice quotidien médical et judiciaire . Les plates-formes de concertation en soins de santé mentale ont été porteuses d'un projet d'amendement de cette loi au cours des deux dernières années, mais dont les retombées politiques concrètes sont aujourd'hui nulles.

En effet la mise en observation est décidée dans la large majorité des cas dans le cadre d'une mesure urgente. Cette expertise médicale est effectuée à la demande d'un juge par un médecin psychiatre pour une durée de 24 heures maximum, non couverte juridiquement par le texte de 1990. Ainsi les patients sont privés de liberté sans recours possible et sans que les textes de loi le permettent légalement.

L'organisation pratique de ces expertises pose donc un problème tant juridique qu'organisationnel pour les hôpitaux. En effet si l'expertise non urgente permet une rémunération du psychiatre à hauteur de 117€, l'expertise en milieu hospitalier en urgence pouvant durer 24 heures au maximum n'est, elle, rémunérée qu'à hauteur de 43€. Cela a donc une répercussion directe sur le fonctionnement et le financement hospitalier qui ne peut solliciter une demande de prise en charge INAMI pour les soins prodigués durant ce laps de temps. Enfin il est à rappeler que la durée d'expertise est inversement proportionnelle au nombre de confirmations de collocation.

Ainsi malgré les avancées certaines que la loi a permis en 1990, la situation 14 ans plus tard montre de grave lacunes tant dans le respect des libertés individuelles que dans le respect des professions médicales et judiciaires.

Enfin, la démographie médicale actuelle nous impose en matière de santé mentale de réfléchir sur le niveau de médicalisation que l'on souhaite apporter au secteur. En effet s'il y a aujourd'hui 1800 psychiatres et neuropsychiatres en Belgique, combien souhaitent apporter leur contribution à un système de soins hospitalier ou ambulatoire peu rémunérateur en comparaison avec l'activité libérale de ville.

Tous ces problèmes nécessitent d'être évalués de façon scientifique afin de mettre en place une politique de santé coordonnée . En effet il nous semble que cette évaluation doit être un préalable incontournable à tout action de qualité.

Enfin, il convient de dépasser le saucissonnage institutionnel et politique de notre pays afin de permettre une véritable politique coordonnée en matière de santé. Le respect du patient et d'autant plus en matière de santé mentale doit être notre objectif premier, dépassant tous les clivages de notre pays.

III. Des propositions politiques pragma-tiques engagées pour une politique de santé mentale plus humaine

A. Redonner à l'entourage la capacité d'aider les personnes en situation de détresse par le biais de structures d'accueil multidisciplinaires connues et reconnues de tous

L'accueil des détresses psychiatriques doit être renforcé sans créer de nouvelles structures de soins mais en permettant aux patients, familles, amis, médecins de première ligne, agents PMS, personnel soignant et toute personne en relation avec un patient en détresse, de pouvoir avoir recours de façon simple, rapide et efficace à une écoute de qualité .

Ne privilégiant ni l'hôpital général, exemple de réussite en matière d'accueil de patients depuis des siècles, ni les SSM, exemple d'implantation au plus proche du citoyen, il est aujourd'hui nécessaire de donner des lignes claires de prise en charge pour l'ensemble de ces acteurs. Ainsi nous proposons qu'une structure puisse répondre à toute détresse psychiatrique rapidement au travers d'une des deux structures présentées ci-dessus. En effet, sans répondre à une volonté croissante de la population à vouloir consommer du soin , nous voulons donner les moyens réels de prise en charge des troubles psychiatriques nécessitant une réponse rapide et adaptée dans l'intérêt supérieur du patient .

Pouvant être interpellées par l'ensemble des acteurs de première ligne, personnes ressources naturelles ou professionnels responsables (enseignants, psychologues, agents PMS, médecins de famille, travailleurs sociaux…), ces structures, dont l'objectif n'est pas de médicaliser le social, répondront aux détresses psychiques dans des délais rapides.

La prise en charge de la détresse psychiatrique doit être au centre de nos politiques de santé publique actuelles. Un accueil multidisciplinaire doit être privilégié afin d'apporter au patient l'ensemble des compétences nécessaires à sa prise en charge ainsi que pour développer les capacités du patient à trouver en lui des réponses à ses souffrances.

B. Créer une structure d'hospitalisation psychiatrique tampon de courte durée (24-72 heures)

Il conviendra de même dans ces structures multidisciplinaires de concevoir un nouveau mode de prise en charge. A mi-chemin entre hospitalisation en structure psychiatrique (d'hôpital général ou psychiatrique) et les services d'urgences, des structures tampon dont la durée d'hospitalisation varie de 24 heures à 72 heures permettront de prendre en charge une grande partie des patients qui iraient immédiatement dans une structure psychiatrique. Conçue sur le modèle des services d'hospitalisation de courte durée de médecine interne, cette structure tampon présente plusieurs avantages non négligeables. Elle permet d'individualiser une structure d'accueil où la prise en charge du malade peut se faire à l'écart du tout venant et à l'écart des patients psychiatriques chroniques. Ainsi, l'hospitalisation de patient présentant des troubles de santé mentale dans une structure tampon permet d'améliorer la compliance et l'observance du patient pour sa prise en charge.

De plus cette entité permettra de financer l'activité hospitalière qui existe dans de nombreuses structures qui se servent de l'unité de courte durée de médecine interne pour prendre en charge des patients présentant des pathologies mentales.

Ainsi au carrefour entre la ville et l'hôpital psychiatrique, cette entité nouvelle permettra de mieux prendre en charge les détresses psychiatriques en Belgique.

C. Réformer les modalités d'admission forcée afin de garantir les libertés individuelles pour le patient et faciliter l'exercice de la loi pour les professionnels de la justice et de la santé

La demande de soins n'étant pas toujours formulée par le patient, l'admission forcée doit pouvoir être un mode de prise en charge en Belgique respectant les droits inaliénables de tout individu .

Cependant, comme nous l'avons vu précédemment, le vide juridique de la pratique de l'admission forcée actuelle nous impose pour le respect des libertés du citoyen, pour le respect de la pratique médicale ainsi que pour le maintien d'une justice de qualité , de réformer la loi de 1990 aujourd'hui désuète.

Nous pourrions répondre à la demande médicale d'aligner les honoraires d'expertise urgente sur celle non urgente mais il nous semble nécessaire à ce jour de redéfinir les grandes lignes de la mise en observation.

Ainsi nous proposons de répondre au vide juridique existant de la façon suivante.

Dans le cadre d'un trouble à l'ordre public ou d'un danger pour autrui, le Procureur du Roi effectue une demande de mise en observation auprès d'un médecin psychiatre qui réalise après un premier entretien un certificat de début d'expertise médicale . Ce certificat ouvre une période de prise en charge diagnostique et thérapeutique de 24 heures au sein du service d'hospitalisation psychiatrique de courte durée de l'hôpital. Au bout des 24 heures de prise en charge, le médecin réalise un deuxième certificat qui confirme ou infirme la collocation . La suite de la prise en charge psychiatrique n'est pas modifiée. Enfin, l'ensemble des certificats sont transmis au Procureur du Roi, permettant au patient d'effectuer un recours dès la première heure de prise en charge hospitalière.

Dans le cadre d'un trouble psychiatrique nécessitant des soins sans lesquels l'état de santé de la personne se détériorerait gravement, la procédure diffère. En effet, le médecin de première ligne, sur demande écrite d'un tiers, sur les lieux de la prise en charge (domicile, maison de repos,…) réalise un premier certificat de demande de mise en observation après entretien avec le patient et avec le tiers. La demande du tiers et le certificat médical doivent impérativement répondre à une forme précisée par la loi. Le patient est transporté à l'hôpital où il sera pris en charge ensuite par le psychiatre. Ce médecin après avoir réalisé son examen rédige un certificat de début d'expertise psychiatrique pour une durée de 24 heures. A la fin de cette période, le psychiatre réalise un deuxième certificat de nature à confirmer ou infirmer la collocation. De la même façon, le Procureur du Roi est tenu informé en temps direct par le psychiatre des débuts d'expertises et des confirmation ou infirmation de collocation au bout des 24 heures.

Au-delà de l'aspect pratique de l'organisation de l'admission forcée, ces modifications permettent plusieurs choses :

• La prise en charge des patients est plus interventionniste et permet de répondre plus facilement à des détresses vécues par le patient et son entourage , aujourd'hui sans ressources claires et faciles d'accès.

• Une période d'expertise plus longue permet de diminuer le nombre de confirmations d'expertises .

• Une prise en charge diagnostique et thérapeutique complète dans une structure tampon entre la ville et l'hôpital psychiatrique permettant une meilleure entrée dans la maladie psychiatrique et donc permettant une meilleure compliance et une meilleure observance.

• Un travail de la demande de soins peut être débuté dès le début de l'admission diminuant aussi le nombre d'hospitalisations involontaires.

Enfin, afin de répondre à la problématique actuelle du financement hospitalier, le budget des expertises médicales doit être transféré et pris en charge par l'INAMI. Ceci permet de répondre à une logique de prise en charge globale du patient et à une adéquation entre la pratique médicale reconnue et la réalité du financement hospitalier. Ce refinancement doit en plus ce faire ainsi dans le cadre de la création d' un nouvel acte dans la nomenclature des actes médicaux dont le montant devrait se situer entre une consultation de psychiatrie classique et le montant actuel de 117€ de l'expertise psychiatrique non urgente.

Ainsi, la refonte du texte de juin 1990 est donc la priorité majeure dans le cadre de l'amélioration de la prise en charge de la santé mentale en Belgique.

D. Rédiger conjointement avec les acteurs du monde médiatique une charte de communication sur les pathologies mentales

Au-delà de l'ensemble des axes que nous avons développés au travers de ce dossier, il nous semble particulièrement important d'utiliser l'ensemble des méthodes pragmatiques de prise en charge de la santé mentale.

Ainsi, il nous semble primordial de continuer aujourd'hui l'amélioration de l' acceptabilité des pathologies mentales. Certes, cette problématique s'est fort améliorée au cours des dernières années, mais pas pour l'ensemble des pathologies mentales. En effet, si la dépression n'est plus un thème aussi tabou qu'il y a 30 ans, la stigmatisation des « malades mentaux » reste de rigueur.

Ainsi, il conviendrait de rédiger avec l'ensemble des acteurs du monde médiatique, une charte de communication sur les pathologies mentales afin d'améliorer leur visibilité et afin d'en finir avec une stigmatisation indigne.

E. Prévenir le suicide par la limitation de l'accès aux moyens létaux

La prévention du suicide est fort difficile et elle ne se fait que grâce à l'intervention tant des professionnels de santé que des personnes ressources naturelles. Une volonté de vouloir faire rentrer dans des cases de dépistage des personnes n'aboutirait qu'à la stigmatisation de populations déjà défavorisées. Cependant, en matière de lutte efficace contre le suicide, il est possible aujourd'hui de proposer de diminuer l'accès aux moyens létaux.

En effet, un professionnel de santé doit pouvoir informer les forces de l'ordre dans un cadre bien défini (dérogation au secret professionnel) lorsqu'il a la notion d'un suicide comportant un moyen létal bien identifié (arme à feu…). Médicalement, une fois le moyen létal retiré, le futur suicidant est largement moins en mesure d'accomplir le geste fatal. C'est pourquoi, l'interventionnisme doit être de rigueur en matière de prévention du suicide.